Gevraagde informatie nieuwe klant Bedrijf informatieBedrijfsnaamKvK nummer (per BV)Bezoekadres:Aantal medewerkers: Toevoegen VerwijderGebruik het plusje rechts om extra personen toe te voegenAbonnementskeuze Basis Traditioneel Innovatief Innovatief ontzorgt Verzuim contactpersoon:Verzuim contactpersoon:NaamFunctieMobiele nummerMailadres WerkdagenPreventiemedewerkerPreventiemedewerkerTelefoonnummerMailadres Contactpersoon OR en/of PVTContactpersoon OR en/of PVTTelefoonnummerMailadres ICT contactpersoonICT contactpersoonTelefoonnummerMailadres Wie toegang verzuimsysteemWie toegang verzuimsysteemWie toegang verzuimsysteemNaamEmailadresFunctie Toevoegen VerwijderGebruik het plusje rechts om extra personen toe te voegenZiekteverzuimverzekering Ja Nee Naam verzekeraarEigen risico-drager WGA WIA ZW RI&E*(Vereist) Ja/Nee Nee, actueel PvA Ja/Nee PMO / PAGO*(Vereist) Ja Nee Medische overdrachtMedische overdrachtBedrijfsnaam vorige arbodienst/ZZP-erEmail BAVoornaam vorige BAAchternaam vorige BABIG-registratie BAFunctiehuis*(Vereist) Ja Nee FactuurgegevensFactuurgegevensNaam t.a.v. factuurAdresgegevensE-mailadres factureringLoonheffingennummerGewenste facturatie opmerkingenVermeld gerust welke opmerkingen genoteerd dienen te worden door onze administratie afdeling:* Als deze aanwezig is, dan graag meesturen
